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提取申请表(样表)
  [2016-08-17 08:08]

住房公积金提取申请表(样表)
申请人相关信息 申请人姓名 张三 450103199001010001
单位
积金代码
00122756(可不填) 人公积金 26(可不填) 提取金额 可不填
南宁市***有限责任公司 婚姻状况 填写:已婚/未婚/离异/丧偶
如婚姻状况为已婚,则填写配偶姓名和身份证号码 配偶身份证号码  
根据自己申请提取的原因,在对应的项目前打√,并填写相应内容 









房屋座落地址 属购、建、修或还贷原因申请提取的,填写所购、建、修、还贷的房屋地址(具体到房号)
□购房 购房合同
签订时间
  已付款金额  
□建房 建设工程规划       许可证批准时间   工程造价  
□还贷 贷款合同
签订时间
  当前月还款额  
父母、子女补足余额 与发生住房消费职工的关系 父子(女)/  母子(女) 申请提取的住房已提取金额  
□装修 装修合同     签订时间   工程投入金额  
□大修   房屋安全鉴定证明出具时间   工程投入金额  
□租房 租房合同
签订时间
  支付房租金额  
 □离退休  □解除劳动关系   □户口迁出本市或出境定居  □调离    □其他 
本人签名     本人已阅读本表背后的《温馨提示》,清楚提供虚假证明材料、虚假婚姻信息提取住房公积金行为的法律后果,现本人声明,已如实填写以上内容并提供真实证明材料,如有不实,愿意承担相应的法律责任。现申请提取住房公积金,请批准。
                        名:本人签名
                    手机号码:13807710001
                                           2016  2 1
住房公积金管理中心审批意见    初审意见:  
    注:
     同意支取金额 _________________
   初审人:
                      年        月      
   复核人:
    本表一式一份。
                             

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